三餐經過攪打、成品看起來稱不上食物的糊餐，任誰都會對生命失去熱情。

然而，只要是到過日本、瑞典等國參訪過長照機構的專家學者都會驚嘆地說，他們的機構中鮮少看到插著鼻胃管的長輩，多數人都能吃到生命最後一刻。不禁讓人疑惑，台灣許多長輩放鼻胃管終老的「世界奇觀」從哪裡來？

其實台灣的長輩並非天生吞嚥功能就差，生命末期也不應該只剩鼻胃管。

長輩吞嚥障礙的問題舉世皆然。美國約翰霍普金斯大學曾有研究顯示，在安養之家中吞嚥障礙比率高達50％。

目前台灣雖缺乏大型的吞嚥障礙研究，然而根據台大醫院在2001年針對台北市某社區的研究統計出，社區老人約有20％有主觀上的吞嚥問題，12％則有明顯吞嚥障礙。

推估全台用鼻胃管人數上看45～50萬

長期關注吞嚥障礙、高雄醫學大學口腔衛生學系教授黃純德也推估，台灣吞嚥障礙人數可能在40萬上下，他認為，許多長輩未必需要插鼻胃管，為了照顧方便，使用鼻胃管的人數可能上看45～50萬人。

隨著年紀增長，吞嚥功能退化是必然，就如同長輩會有退化性關節炎一樣，台灣吞嚥障礙權威、台大醫院復健部主任王亭貴解釋。

吞嚥的過程包括口腔準備期，經過咀嚼讓食物變成食團，然而許多長輩因為牙齒減少以致無法咀嚼硬的食物；年紀大唾液分泌不多，食物太乾不好吞；組織萎縮，兩頰因此扁塌，口腔內部形成很多腔室，容易留下食物殘渣。

長輩也因為軟組織較鬆、肌肉沒力，以致咽喉位置相較年輕人低、咽喉上升距離變長、上升速度又慢，在喝液體時容易嗆到。

王亭貴解釋，所有功能退化是因為「不使用」，在人體每天會產生1000cc的口水、不斷做吞嚥動作的情況下，正常人的吞嚥功能退化並不快速。若一般人是100分，正常情況下到了90歲退到80分，還是及格。

中風、巴金森氏症、失智放管機率高

不過退化並不是造成長輩放鼻胃管的主因，最大的原因還是來自於疾病，如中風與巴金森氏症。

「對比一般退化的長輩，只要照顧得好，有八成可能可拔掉鼻胃管，但一旦罹患疾病，（吞嚥能力）馬上降到55分不及格，能夠拿掉鼻胃管的比率明顯減少，」王亭貴說。

黃純德指出，從大腦組織到12對腦神經、17條成對的咽喉肌肉，都與吞嚥能否順暢進行有關，只要中間一個環節出錯，就會造成吞嚥障礙。

一旦罹患疾病，就需要找復健科醫師、語言治療師在住院期間不斷評估與復健。評估方法包括吞水測試、聽診喉部有無沙啞聲、以不同黏稠度的食物來吞嚥並打分數；有時也需使用內視鏡或是X光透視吞嚥檢查來評估患者的吞嚥能力。

接下來針對患者吞嚥障礙的原因進行復健與治療，若是咀嚼的問題，則需找牙醫師幫忙處理口腔問題；若直接調整吞嚥姿勢就能順利吞嚥，就協助患者調整進食姿勢；同時也會針對咽喉部與口腔的肌肉按摩、運動。

然而在台灣的醫療現場，除了因為上述相關疾病引起的吞嚥障礙外，「失智、高齡體力衰弱的病人，也很容易被插管，」嘉義基督教醫院老年醫學科主治醫師、同時也是急性後期照護病房主任白惠文進一步說明，這些長輩反覆入院，因為精神不大好、容易嗆到，因此常被誤認為有吸入性肺炎或失能，便放上了鼻胃管，「然而這兩類病人也最容易『忘了』拔下來，將管子帶回家。」

他坦言，有時醫生會安排居家護理去換管，有些護理師會在換管時注意病患是否能拔管進食，但若是不大確定、也沒有措施協助長輩的情況下，管子就會繼續放著。「護理師可能覺得是醫療的問題，但醫生會覺得是『他們』的問題，『他們』是誰？不知道，可能是長輩亂拔拔下來就好了，」白惠文指出現實。

在嘉基，這群高齡患者因為反覆入院，住院躺床一、兩週後，各方面功能都退化，家屬無力接回照顧，醫生只能轉介到急性後期照護病房。

身為老年醫學科醫師，白惠文會注意的不只是吞嚥與進食，還有長輩多重用藥的狀況。他舉例，有些藥物如安眠藥會加重吞嚥障礙；有些止吐藥會導致吞嚥效率變差；抗組織胺藥物會讓唾液變少、嘴巴變乾。透過調整藥物，長輩有可能獲得改善。

而物理治療也是復原吞嚥能力的關鍵。白惠文說，讓這群長輩體力、肌力變好，吞嚥能力就會改善，「能不能坐起身跟吞嚥有很大的關係。」

黃純德也認同，嗆咳是一種保護機制，可將誤入氣管的東西咳出，但是許多長輩已經骨瘦如材、肌肉無力到連咳嗽都無法使力，必須協助他們做全身肌肉的復健訓練，才能復原咳嗽、甚至是吞嚥能力。

白惠文提到曾有一篇研究找醫師、藥師、語言治療師進入機構，協助處理老人藥物、口腔、吞嚥、飲食與復建等問題，長輩精神變好，也吃得愈來愈多，整體體重增加5％。

但現實是，並非所有醫院都具備急性後期照護病房。白惠文指出，這群長輩需要下轉到地區醫院就近照顧，但地區醫院的復健資源差異很大，光是語言治療師，衛福部最新研究統計全台只有708人，且多數集中在醫學中心。

然而在白惠文的經驗中，如果一直用使用鼻胃管管灌、沒有咀嚼，口腔機能將會愈形退化，也因此在長輩就醫期間，應該想辦法在住院期間內有高強度的專業介入。

他建議，面對超高齡社會、長輩集多種疾病於一身的狀況，也需要更多具備整合能力的老年醫學科醫師來推展、帶動整個社區與醫院的改變。

拿掉鼻胃管，第一線照顧是關鍵

除了醫院的制度外，第一線的照顧能力也需要全面提升。

王亭貴坦言：「要減少老人放鼻胃管或幫助他們拔除鼻胃管，只要提升『照顧』品質就能有好成績，如改變食物黏稠度與餵食方式，可能高達80％的老人都能將鼻胃管拿掉。」

比如，照顧者可以為牙齒不好的長輩準備易咀嚼的餐點、唾液少的長輩可準備含水量較高的菜色；口腔內若時常殘留食物則在吃完東西後協助清潔口腔；失智症、憂鬱症長輩對飲食動機較低，可以準備他喜歡吃的食物吸引他進食；吃得比較久、甚至忘了嘴裡還含一口飯的失智長輩，則可以在旁陪伴、適時提醒他吃。

有時在進食時，讓長輩下巴稍微往下內縮就能減少嗆到的風險，以及讓長輩在安靜的環境下專心進食，就如同專注走路不容易跌倒一樣，也能減少嗆咳機率。

另外在日本，進食已被視為一種復健訓練。日本從10多年前開始發展「介護食」的觀念，利用酵素、澱粉、膠質協助食物軟化、成形或增稠，為了照顧方便，甚至還開發出許多調理包，只需加熱就能讓咀嚼吞嚥障礙的長輩享受美食。

相較台灣多數機構使用的糊餐，這樣的介護食不只更美味、也能誘發長輩食慾。長輩吃得下，吸收到不同於營養品的真食物，就能回復體力與元氣。

「食物復健最一開始就是要講求『食慾』，」黃純德說，如果只剩下糊餐，三餐會變成惡夢，「吃本來就是快樂的事，也是人的基本尊嚴。」

為了全面提升第一線照顧者照顧吞嚥障礙長輩的能力，目前黃純德正在籌備台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會，希望藉由訓練基層照顧者，讓咀嚼吞嚥照顧觀念普及。

再不做就會太晚，因為長輩吞嚥能力攸關生死。去年國人十大死因，與吞嚥能力有關的吸入性肺炎已超越糖尿病來到第四位，黃純德更預估，「日本目前肺炎已是十大死因第三名，台灣未來5～6年內，肺炎將可能來到第三位。」台灣長輩的吞嚥能力，需要醫療與照顧一同攜手拯救。

台灣鼻胃管多與胃造口少也有關

在歐美，經評估需要置放鼻胃管兩週以上，多數會建議施行經皮內視鏡胃造口（PercutaneousEndoscopicGastrostomy，PEG），利用胃鏡穿刺將胃造瘻管拉到肚皮外，以此灌食，也能用嘴吃一些食物，整體提升患者的生活品質。

然而國情不同，台灣民眾不只不願在身上打洞、就連醫生也未必接受，有統計指出，需長期管灌的患者中只有一成做胃造口，多半是等到鼻腔潰爛或反覆胃酸逆流才願意施作。

10徵兆，該懷疑長輩出現吞嚥障礙

若懷疑長輩有吞嚥障礙，可掛號復健科請醫師協助診斷治療。

1.體重不明原因減輕

2.反覆肺炎

3.喉嚨常有濕泡聲、有痰

4.進食中、進食後常常嗆咳

5.不明原因發燒

6.吃得少、不大願意吃、拒絕食物

7.吃東西容易撒滿四處

8.食物殘留在口腔內

9.經常流口水

10.進食時間太長